1 de junio de 2008

EXPERIENCIAS DEMOSTRATIVAS:LOS AVANCES Y LOS DESAFIOS EN EL BIENESTAR

El año 2006, al momento de postular como Consejero del Departamento de Bienestar del Mineduc, formulamos un diagnóstico de la situación a la fecha y una serie de aspiraciones que compartí con todos quienes trabajamos en el Ministerio[1]:
· Tenemos un SBI que realiza los reembolsos médicos con excesiva lentitud.
· Se propone descentralizar el ingreso de la información en 14 puntos del país, a través de un sistema en línea.
· En corto plazo, generar un reembolso en tiempos prudentes para los beneficiarios.


Nuestra salud y la experiencia de un seguro externalizado durante el año 2007
A partir del día 01 de mayo del 2007, el Servicio de Bienestar del Ministerio de Educación y del Consejo Nacional de la Cultura y las Artes, incorporó a sus afiliados(as) al Seguro Marco de Salud, Vida y Enfermedades Catastróficas, por acuerdo unánime del Consejo Administrativo (CA[2]).
La decisión del Consejo Administrativo, en virtud de las facultades que le entrega la normativa, definió esta política de reembolsos médicos principalmente por la precariedad de los recursos que, con el sistema antiguo, podía otorgar a sus socios[3]. De esta manera, se logró disponer de un seguro de vida con que no contábamos[4], y también de un seguro catastrófico, pero principalmente, acortar los tiempos de respuesta en la entrega del beneficio, cuestión demandada por el suscrito a principios del año 2006.
El año 2007 fueron cubiertas por este sistema cerca de 40.000 solicitudes por distintos prestaciones médicas a nuestros socios que nos reportaron, en beneficios pecuniarios, un total de $279.721.018.[5] El pago a la aseguradora por parte del Servicio de Bienestar fue $201.348.965 durante ese año, lo que, sin duda motivó la decisión de la empresa de desahuciar el contrato o en su defecto subir la prima al doble de su valor. Era un escenario adverso toda vez que los recursos con que contamos hacían imposible financiar este seguro en esos términos[6]

El actual escenario
Ante la situación descrita precedentemente, el CA decidió negociar el seguro con una empresa[7] que, reportándonos más menos los mismos beneficios, fuera posible cubrir con los ingresos propios, que hoy alcanzan al 62% de la ejecución del presupuesto anual, pues se debe seguir financiando la cobertura dental, bonos, esparcimiento y recreación, préstamos, etc.
En la actualidad se cuenta con una aseguradora que ha incorporado a todos nuestros socios sin considerar preexigencias. Cubre a nuestros socios hasta las 85 años de edad[8], con un seguro de salud que cubre 400 UF[9], un seguro de vida de vida de 50 UF[10] y un seguro catastrófico de 5.000 UF que se activa una vez consumido el seguro de salud.
Los tiempos de respuesta se han acortado drásticamente, pues sobre el 50% de las solicitudes son reembolsadas dentro de los 10 días hábiles de entregada la solicitud al coordinador. Por otro lado cada socio tiene una cuenta individual a través del sitio Web de la aseguradora que le pemite verificar desde cualquier computador en línea los montos reembolsados, fechas, patologías cubiertas, etc.
En definitiva, doy fe, por la información levantada a través de instrumentos, por las visitas en terreno, que este sistema tercerizado, a la luz de los datos estadísticos, ha mejorado notoriamente la cobertura de los copagos que nuestros socios deben enfrentar en un promedio de 13 eventos de salud anual. Cabe hacer presente que en general, los seguros están diseñados para enfrentar gastos médicos de mediano y alto costo, como son por ejemplo las intervenciones quirúrgicas, los accidentes y las enfermedades catastróficas. Muchos de nuestros socios han debido recurrir al sobreendeudamiento para cubrir eventos de salud, pagando altos copagos, debido a que sus planes salud no cubren adecuadamente. Esta situación se ha visto disminuida drásticamente. La experiencia en el funcionamiento en estos dos años nos indica que los socios que tienen que enfrentar largos días camas en clínicas u hospitales quedan bien cubiertos en los copagos que les corresponde enfrentar.

Un complicado procedimiento administrativo para impetrar el beneficio.
Se ha constatado en terreno, y por la aplicación de instrumentos, que los socios evalúan como altamente negativo el sistema administrativo que se utiliza para impetrar el beneficio. Este tema, que es visto como una debilidad del sistema administrativo, lamentablemente es un procedimiento que no podemos eludir. Para el cobro de cualquier seguro nos exigirán la declaración escrita de la siniestralidad de que se trate. Si embargo, debemos destacar que el formato que debemos llevar cada vez que concurrimos al médico, no sólo constituye parte de las exigencias que tiene el facultativo para con nosotros como parte de la atención, sino que es posible obtenerlo desde cualquier computador en donde se tenga acceso a la pagina Web desde donde se pueden bajar dichos formularios.

Los futuros desafíos
Descentralizar el sistema administrativo institucional de procesamiento de solicitudes desde el Nivel central, como único liquidador, a uno localizado en cada región constituye uno de los ejes centrales de una nueva política. En efecto, es menester impulsar las negociaciones con la aseguradora para que en cada región sea posible procesar las peticiones, evitando con esto que todas viajen a Santiago para su análisis.

Aunque las mediciones realizadas nos indican que los tiempos de respuesta se han acortado radicalmente, a juicio de los socios consultados, éstos se reducirían aún más, toda vez que parte importante son utilizados en el procesamiento al interior del Mineduc por su sistema centralizado.

Impulsar la implementación de un centro vacacional para nuestros socios, sin perjuicio a la ampliación de oferta recreativa que se abrirá con la incorporación de las Cajas de Compensación.

[1] Ver http://www.bienestarmineduc.blogspot.com/
[2] Consejo Administrativo de Bienestar. Esta compuesto paritariamente por autoridades designadas y representantes electos, conducido por el Subsecretario.
[3] No más de $ 350.000 anuales.
[4] Benefició a las familias de 9 de nuestros colegas fallecidos el año 2007 por un total de $88.301.970.
[5] A septiembre del año 2007 la tasa de siniestralidad fue de 99.97%, lo que demostraba que nuestros afiliados efectivamente hicieron uso del seguro.
[6] El ingreso por cada uno de los 3.026 socios se compone de $6.679 mensuales aportados por el Estado, más el 1% aportado a través de descuento por planilla por cada uno de nuestros socios. Junto a otros ingresos, el presupuesto anual del Bienestar es de $638.417.760 para el año 2008.
[7] Hoy estamos cubiertos por la empresa de seguros ING: http://www.ingvida.cl/WCM/connect/INGVida/INGColectivos/20_Formularios
[8] Contamos con 116 socios jubilados principalmente que son cubiertos con los mismos beneficios de los socios en actividad.
[9] Ocho millones aproximadamente en comparación a los $ 350.000 que podía cubrir el sistema antiguo
[10] Un millón de pesos hasta los 74 años en comparación a los $ 150.000 que otorgaba la tabla antigua.